L’apnea notturna

L’apnea notturna è una patologia emergente che si diffonde sempre più tra la popolazione e rappresenta una sfida impegnativa per il medico otorino, sia sul piano diagnostico che terapeutico. La sindrome dell’apnea notturna consiste in ripetuti arresti della respirazione durante il sonno, più o meno protratti, che possono arrivare ad essere diverse centinaia durante la notte (vedere spot realizzato dal SSN dell’Emilia Romagna). Sostanzialmente esistono 2 tipi di apnee notturne: le apnee notturne centrali e le apnee notturne ostruttive.

Apnee notturne centrali

Sono dovute ad un disturbo dei centri nervosi che controllano l’automatismo del respiro: in tali casi si arresta l’impulso nervoso che fa muovere i muscoli respiratori. La forma più nota apnea notturna centrale è la cosiddetta “Sindrome di Ondina” che deve il nome ad una leggenda nordica secondo la quale una maledizione avrebbe obbligato l’uomo che aveva tradito la ninfa Ondine a stare per sempre sveglio poiché non avrebbe respirato durante il sonno e sarebbe morto. Si tratta di forme relativamente rare, che compaiono inalcune patologie neurologiche. Un caso a parte è rappresentato dalla “sindrome della morte nella culla” detta in inglese SIDS.

Apnee notturne ostruttive

In tali forme l’episodio apnoico è dovuto ad un improvviso blocco meccanico delle vie respiratorie durante il sonno. Rappresentano la forma più comune della patologia, con un incidenza del 2% della popolazione femminile e 4% della maschile. Per comodità da adesso definiremo tali forme di apnea notturna con il termine OSAS (Obstructive Sleep Apnoea Syndrome). Cerchiamo adesso di comprendere i meccanismi che stanno alla base dell’OSAS e le possibili ripercussioni di tale patologia sulla salute. Nell’apnea notturna ostruttiva durante il sonno alcune strutture della gola collassano all’interno del canale respiratorio e vanno a chiudere meccanicamente la via aerea causando così una crisi di soffocamento.

Vediamo concretamente cosa accade durante la crisi apnoica: la crisi ha inizio durante il sonno profondo; in genere al passaggio dalla fase del sonno non REM 4 alla fase REM (vedi link). All’inizio della crisi il paziente, che in genere è un russatore (infatti l’apnea notturna ostruttiva è molto correlata con il fenomeno del russare) diviene improvvisamente “silenzioso”, cioè smette di russare. La cessazione del russare in realtà è dovuta all’insorgere del blocco del respiro. A questo punto al partner, che spesso è spettatore dell’evento apnoico, si presenta una scena impressionante: il paziente compie enormi sforzi respiratori per tentare di sbloccare il respiro. I polmoni spingono ed il torace si contrae e si espande con forza; contemporaneamente, si registra un rapido aumento della pressione arteriosa, che può raggiungere il 200 mmHg ed un aumento della frequenza di pulsazione cardiaca. Il paziente è agitato, sudato, si dimena nel letto. In questo momento lo sforzo per il fisico, ed in particolare per il cuore è considerevole. La mancata ossigenazione del sangue dovuta al blocco del respiro fa (fortunatamente) scattare il meccanismo che ci protegge dal pericolo di morte durante la crisi apnoica: il rapido crollo del contenuto di ossigeno del sangue, definito pO2, innesca infatti una reazione protettiva da parte dei sensori posti all’interno delle arterie carotidi che monitorizzano costantemente tale valore. I sensori inviano un segnale di allarme al cervello che attiva un meccanismo di risveglio immediato. Il risveglio determina un’immediata ripresa di tonicità da parte delle strutture muscolari della gola che riportano nella corretta posizione le strutture collassate nella via aerea, ripristinandone la pervietà. A questo punto il paziente emette un forte rumore, riprende a respirare, e si riaddormenta. Purtroppo in molti soggetti, appena ripreso il sonno ricomincia un nuovo ciclo di apnea. In tal modo, nelle forme più severe, in alcuni casi si arriva a diverse centinaia di crisi per notte. Un dato molto importante è che il paziente non ha memoria delle proprie crisi di apnea notturna. Ciò è dovuto al fatto che il cervello non registra i micro-risvegli che si verificano al termine delle crisi apnoiche poiché durano troppo poco. Per tale motivo a volte i familiari sono costretti a filmare i propri cari durante la crisi di apnea notturna, per convincerli dell’esistenza del problema ed indurli ad andare dal medico. In altri casi capita invece che le vittime dell’apnea notturna si risveglino in maniera più netta, totalmente, agitati, sudati, in preda ad una notevole tachicardia ed una terribile angoscia legata al senso di soffocamento.

Quali sono le conseguenze cliniche dell’apnea notturna?

Come abbiamo visto nella descrizione della crisi, l’apparato più stressato dall’evento apnoico è il sistema cardio-vascolare. La malattia può portare ad ipertensione arteriosa e, in pazienti predisposti, a patologie ischemiche cardiache (angina, infarto); per tale motivo, specialmente nei soggetti cardiopatici, è essenziale eliminare l’apnea notturna. Un’altra importante conseguenza la troviamo a carico del sistema nervoso: i continui micro-risvegli causano un fenomeno definito frammentazione del sonno. La frammentazione causa una marcata riduzione della quantità di sonno profondo, il cosiddetto sonno REM, che rappresenta il sonno riposante. Per tale motivo, come vedremo più avanti, la sonnolenza durante il giorno è uno dei sintomi principali della malattia.

Vediamo quindi i sintomi dell’apnea notturna
I pazienti accusano una forte sonnolenza diurna e si addormentano con facilità anche seduti; sono spesso vittima di colpi di sonno durante la guida e quindi di incidenti; sono stanchissimi e tendono a ridurre sempre più la propria attività fisica con conseguente aumento di peso, ed ulteriore aggravamento della patologia. Altri tipici sintomi sono modifiche del carattere, nervosismo ed un >generalizzato calo di rendimento psicofisico. In campo otorino si notano frequenti fastidi alla gola, senso di secchezza, dolori al collo al risveglio ed alterazioni della voce.
Per scaricare il test di autovalutazione dell’apnea notturna cliccare qui.

Perché l’OSAS avviene nel sonno?

Durante il sonno profondo, al momento del passaggio tra il sonno non-REM ed il sonno REM, avviene un profondo rilassamento muscolare. Nelle persone con particolari predisposizioni anatomiche nelle regioni di interesse otorino, e cioè con ipertrofia delle tonsille, dell’ugola, del palato molle e della base della lingua, può accadere che tali strutture, se non adeguatamente supportate dalla tensione muscolare, cadano verso il centro della gola andando a chiudere la via aerea e causando la crisi di soffocamento. Per approfondimenti sul sonno cliccare qui.

Chi viene colpito dall’apnea notturna: i fattori di rischio

L’apnea notturna ostruttiva è presente in tutte le età. È comune esperienza in campo otorino che i bambini piccoli, fino ai 6 anni, possano presentare alcune crisi durante la notte. Un quadro del genere viene ritenuto normale ed è legato in parte all’immaturità dei centri nervosi che controllano il respiro. Negli adulti l’apnea, se non sporadica, assume invece sempre un carattere patologico.

Fattori di rischio
Età pediatrica
Adulti:
  • sesso maschile
  • età sopra i 40 anni
  • sovrappeso
  • fumo
  • anomalie a livello nasale e/o faringeo
  • patologia da reflusso gastro-esofageo
Analizziamo i fattori di rischio
  • Sesso: come abbiamo visto il sesso maschile ha un‘incidenza doppia di OSAS rispetto al femminile
  • Età: normalmente l’apnea colpisce persone oltre i 40 anni a causa di un progressivo rilassamento dei tessuti muscolari che sostengono le strutture interessate dal collasso (lingua, tonsille, palato).
  • Farmaci: qualsiasi prodotto con azione miorilassante, che cioè riduce il tono muscolare, tende a peggiorare la tendenza apnoica. Ciò significa che tutti i sedativi ed i sonniferi sono estremamente pericolosi per chi già soffre di apnea notturna. Anche gli alcolici sono molto pericolosi per il potente effetto miorilassante dell’alcool.
  • Sovrappeso: esiste una relazione lineare tra l’aumento di peso e l’apnea. Gli studi del Prof. Pirsig, decano dello studio dell’apnea notturna ostruttiva, hanno dimostrato un rapporto di 1:5 tra apnea e peso. Ciò significa che un aumento del peso corporeo del 10% causa un aumento della probabilità e della frequenza dell’apnea ben del 50%; per converso, un paziente apnoico sovrappeso, abbattendo il proprio peso del 10% può ottenere un miglioramento clinico del 50%, senza bisogno di interventi o cure particolari
  • Respirazione nasale: nell’apnea notturna ostruttiva anche la respirazione nasale gioca un ruolo molto importante: una buona respirazione nasale consente di mantenere la bocca chiusa durante il sonno con conseguente spostamento in avanti della lingua ed una marcata riduzione delle probabilità di ostruzione.
    Nei pazienti con patologie come deviazioni del setto, rinopatie ipertrofiche, sinusopatie croniche polipose la correzione di tali patologie, ripristinando una corretta respirazione nasale, porta sempre ad un netto miglioramento dell’apnea e del russare.

Diagnosi

La diagnosi viene posta in base all’anamnesi ed ai risultati di un test detto polisonnografia. Si tratta di un monitoraggio computerizzato che viene eseguito per una notte, in regine di ricovero o a domicilio, e consente di controllare diversi parametri cardiovascolari oltre che il russamento, i movimenti del torace ed i movimenti del paziente. Dall’esame si evince il cosiddetto apnea/Hypopnea Index, (AHI) cioè il numero di apnee ed ipopnee/ora. Per apnea in tal caso si intende un’abolizione del flusso aereo di almeno 4 secondi.
  • Un AHI inferiore a 5 corrisponde ad una situazione di russamento semplice
  • Per AHI tra 5 e 15 si parla di OSAS lieve
  • Tra 16 e 30 si collocano i casi di OSAS moderata
  • sopra 30 si hanno i casi di OSAS GRAVE situazione che rappresenta un serio problema per la salute del paziente.

In base al risultato della polisonnografia ed all’esame obiettivo si decide poi la strategia di cura.

Terapia

Esistono 4 possibili approcci curativi per l’apnea notturna.

Farmaci

Sono allo studio alcuni prodotti stimolanti che avrebbero il compito di ridurre l’ipotonia muscolare durante il sonno., tuttavia, al momento non esiste un farmaco per l’apnea. Nelle farmacie sono in vendita numerosi spray o altri prodotti che promettono una riduzione del russare e dell’apnea notturna: sono tutti assolutamente inefficaci e privi di ogni solida base scientifica.

Stile di vita

Innanzitutto occorre agire sui fattori predisponenti, in particolare riducendo il peso corporeo, eliminando l’uso di alcolici e farmaci sedativi. La riduzione del peso, ovviamente nei soggetti in sovrappeso, è assolutamente prioritaria. Spesso un dimagrimento di 8-10 kg cambia radicalmente la situazione del paziente rendendo inutili interventi chirurgici correttivi. Occorre cenare presto ed assumere alimenti leggeri, evitare di dormire in posizione supina (che favorisce la caduta verso la laringe della base della lingua), non bere alcun tipo di alcolico a cena e dopo cena, eliminare i sonniferi ed i sedativi, ridurre o eliminare il fumo.

Chirurgia

In età pediatrica normalmente l’intervento di adeno-tonsillectomia elimina radicalmente il problema nella totalità dei pazienti. La terapia chirurgica dell’apnea notturna nell’adulto è molto varia e negli ultimi decenni sono stati proposti svariati tipi di interventi. In genere, in campo chirurgico, si assiste ad un fiorire così variegato di proposte per la soluzione di un problema clinico quando non è ancora stato individuato l’intervento “perfetto” per risolvere con certezza in tutti i pazienti il problema che si sta affrontando, e questo è il caso dell’apnea notturna. Oggi vengono proposti una serie di interventi, di invasività crescente, che hanno come obiettivo la riduzione di volume delle strutture coinvolte nella genesi dell’apnea notturna o il loro “irrigidimento”. Nella scaletta chirurgica è sempre opportuno partire con una correzione delle patologie ostruttive nasali per garantire al paziente una corretta respirazione. Il passo successivo consiste in genere nella correzione dell’ipertrofia del palato, della base linguale delle tonsille e dell’ugola. La riduzione volumetrica può essere ottenuta con tecniche “soft” come la chirurgia a radiofrequenza”, eseguibile in anestesia locale con una lieve sedazione, oppure con una resezione laser che richiede in genere l’anestesia generale. Per irrigidire il palato possono essere innestati all’interno della muscolatura dei dispositivi in materiale sintetico che vanno a costituire una sorta di scheletro del palato molle. Esiste poi una serie di interventi molto invasivi, che comportano per il paziente parecchie sofferenze e disturbi post-operatori, il cui utilizzo non trova concordi tutti i chirurghi otorino. L’indicazione a tale chirurgia va posta sempre con ponderazione, solo dopo avere corretto i fattori di rischio di cui sopra.

Trattamento meccanico
Maschera nasale cpap
Maschera per macchina C-PAP

Nelle persone affette da apnea notturna che non trovino giovamento dalla correzione del proprio stile di vita e non presentino reperti tale da consigliare un trattamento chirurgico, la soluzione del problema arriva dal trattamento ventilatorio. Si tratta di una metodica nella quale al paziente viene fornita un’apparecchiatura definita CPAP che si applica durante il sonno: il CPAP si presenta come una maschera che si applica sul viso di notte, collegata ad una macchina che, non appena percepisce il blocco della respirazione, “pompa” con forza aria nelle vie aeree superiori riaprendole.

Per quanto possa apparire “brutale”, i pazienti affetti da OSAS di alto livello riferiscono in modo unanime un netto miglioramento delle proprie condizioni con la tecnica CPAP. Ulteriori dati li trovate qui. Anche se può apparire sorprendente, i pazienti che utilizzano la CPAP riferiscono di dormire splendidamente e di sentirsi molto meglio .

F.A.Q.

L’OSAS è una malattia grave?
R: Dipende dalla gravità: un Indice di apnea superiore a 20 è correlato ad un incremento della mortalità. Inoltre è dimostrato che l’OSAS causa un aumento della patologia cardiovascolare con ipertensione, aritmie e scompenso cardiocircolatorio.
L’OSAS può causare sonnolenza ed incidenti stradali?
R: Sì. Alcuni studi sostengono che i pazienti affetti da sindrome apnoica abbiano una frequenza di incidenti stradali fino a 7 volte superiore alla media.
Il mio bambino ha degli arresti respiratori di notte. Potrebbe morire?
R:Il pericolo esiste solamente nella primissima infanzia in cui le vie nervose non sono perfettamente mature. In tali casi, si parla di Morte improvvisa del lattante (Sudden Infant Death Syndrome) Per ulteriori informazioni cliccare qui. L’ apnea notturna non può causare un decesso in bambini altrimenti sani.
Esiste una correlazione tra OSAS e roncopatia?
R: Sì. Praticamente tutti i pazienti apnoici russano fortemente. Solamente una parte dei russatori ha invece apnee clinicamente rilevanti. Gli interventi chirurgici per trattare le due patologie sono comuni ed il loro effetto è migliore sul russare di quanto non lo sia sull’apnea.

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