L’otite media cronica consiste in uno stato di sofferenza delle strutture dell’orecchio medio ed in particolare della membrana timpanica e della catena ossiculare.
Le basi della malattia
Tutte le forme di otite media cronica sono causate sempre e costantemente da una disfunzione della Tromba di Eustachio, il canale che mette in comunicazione la cavità nasale con l’orecchio medio e ne garantisce la ventilazione. In condizioni normali, la tromba di Eustachio, definita anche tuba uditiva, si apre ogni 5 minuti nello stato di veglia ed ogni 10 minuti durante il sonno, facendo fluire una piccola quantità di aria nell’orecchio. Durante la vita di tutti i giorni pochi percepiscono tali aperture che, tuttavia, avvengono regolarmente. Tutti noi invece ci accorgiamo del lavoro eseguito dalla tuba quando saliamo o scendiamo dalla montagna, andiamo in aereo o facciamo un’immersione: in tali condizioni le differenze di pressione tra l’orecchio ed il mondo esterno sono maggiori e, pertanto, è facile percepire il click-clack che corrisponde all’apertura del canale, indispensabile per livellare la pressione dell’aria dentro l’orecchio con la pressione esterna. A volte la Tromba di Eustachio può essere forzata ad un’apertura chiudendo il naso con le mani e soffiando con forza: tale manovra, definita compensazione, è nota specialmente a chi pratica immersioni. Un’alterazione del meccanismo di apertura della Tromba di Eustachio gioca un ruolo fondamentale nella patogenesi dell’otite cronica. È quindi facilmente comprensibile che tutte le patologie flogistiche protratte a carico del naso e dei seni paranasali, in stretto contatto con la Tromba di Eustachio, siano un pericolo per la salute dell’orecchio.
In pratica nell’otite media cronica l’orecchio è vittima innocente di una patologia che si sviluppa nel naso!!
Cosa accade se la tuba non funziona?
Il malfunzionamento della tuba è alla base dell’otite media cronica. Già dopo 24 ore dal blocco del canale si osserva un rapido calo della pressione di aria nell’orecchio; col passare del tempo la pressione dell’aria nell’orecchio medio diminuisce sempre più, creando una sorta di “sottovuoto” che risucchia liquidi dai capillari della mucosa che riveste l’orecchio. Dalle pareti della cavità timpanica inizia a gemere un liquido sieroso che rapidamente “allaga” l’orecchio, bloccando i movimenti del timpano e della catena degli ossicini. A questo punto il paziente avverte una forte sordità legata alla mancata conduzione del suono attraverso le strutture dell’orecchio. Il dolore, per ora, è assente. Se la malattia si ferma a questo stadio ci si trova di fronte ad un’otite sieromucosa, tipica dell’età infantile. Se invece il liquido sieroso che riempie l’orecchio viene aggredito dai batteri e si trasforma in pus, inizia una fase di dolore forte e crescente, a carattere pulsante, che segna l’inizio dell’otite media acuta. L’otite media acuta si comporta come se nell’orecchio si formasse un grosso foruncolo: il pus si accumula e preme con forza, pulsando, contro il timpano che, dopo un logorio che può durare anche 2-3 giorni, cede e si rompe facendo fuoriuscire il pus. A questo punto, finalmente, con la caduta della pressione del pus nell’orecchio, sparisce immediatamente il dolore e, se presente, anche la febbre ed inizia la fase di guarigione. La rottura della membrana timpanica normalmente tende a risaldarsi e, se la tromba di Eustachio nel frattempo sarà tornata funzionante, l’orecchio guarirà.
Nei casi in cui la disfunzione della tuba abbia caratteristiche protratte la guarigione viene disturbata, la secrezione si protrae per molti giorni o addirittura settimane. È molto probabile che il timpano non riesca più a ripararsi e che quindi persista una perforazione della membrana che può avere piccole dimensioni o giungere ad una distruzione totale della stessa. Siamo di fronte al classico quadro di otite media cronica. La malattia ha raggiunto un punto di non ritorno, la guarigione spontanea non è più possibile, il danno è biologicamente irreversibile, cioè i meccanismi di auto-riparazione non sono in grado di riportare l’orecchio nello stato di buona salute. Se la patologia nasale che ha innescato il blocco della tuba continua nella sua azione di disturbo si assiste a ripetuti episodi di scolo di pus dall’orecchio, definito otorrea. Lo stesso fenomeno accade se il paziente inavvertitamente fa penetrare acqua nell’orecchio con la membrana perforata: in tali casi, senza alcun dolore, si assiste alla comparsa di abbondanti secrezioni che perdurano a lungo. Il pericolo di queste ricadute consiste nel ripetuto insulto infiammatorio a carico di strutture delicate come quelle dell’orecchio medio. Il pus infatti è un liquido che contiene mediatori dell’infiammazione e tossine tali da potere danneggiare fino a distruggere la catena degli ossicini o da “avvelenare” la struttura nervosa dell’orecchio causando un calo di udito irreversibile.
Strategie di cura
La medicina obbedisce sempre alle leggi della logica: abbiamo appreso che l’otite media cronica origina sempre da un problema nasale, quindi lo specialista otorinolaringoiatra deve, già durante la prima visita, comprendere se la malattia nasale che ha provocato il danno all’orecchio sia ancora attiva o meno. Se l’otorino dovesse riscontrare focolai attivi di patologia nasale o anomalie meccaniche nasali favorenti nei confronti dell’otite media cronica sarebbe assolutamente imperativo dapprima sanare i problemi nasali e, solo in un secondo tempo, affrontare la ricostruzione dell’orecchio. In base a quanto abbiamo visto precedentemente, qualsiasi tentativo di ricostruzione a carico dell’orecchio medio è destinato a un sicuro fallimento se non esiste un’adeguata funzione della tromba di Eustachio. Per tale motivo è frequente che lo specialista otorinolaringoiatra dinnanzi ad un paziente affetto da un’otite media cronica controlli endoscopicamente le cavità nasali, richieda uno studio TAC dei seni paranasali e, se necessario proponga un intervento al naso ad una persona presentatasi a visita per un problema all’orecchio: un apparente paradosso tuttavia adesso ben chiaro.
In realtà, poiché la ristretta anatomia delle vie aeree infantili, associata alla presenza delle vegetazioni adenoidee (che si riassorbono durante l’adolescenza) crea una particolare vulnerabilità della tromba di Eustachio nei bambini, si può asserire che la grande maggioranza delle otiti medie croniche trova la sua origine in malattie già presenti in epoca infantile. Da ciò deriva l’importanza di sorvegliare i bambini e verificare un’adeguata funzione respiratoria nasale.
Trattamento
Eseguita la correzione degli eventuali problemi nasali (asportazione di vegetazioni adenoidee infette o ipertrofiche, chirurgia del setto nasale, trattamento delle sinusite cronica, correzione dei turbinati, terapia medica della patologia allergica) si deve programmare il trattamento chirurgico. Sostanzialmente esistono due forme di otite media cronica:
Otite media cronica con perforazione della membrana
In tali casi, in genere, oltre alla perforazione del timpano, può coesistere un distruzione parziale o totale della catena degli ossicini. L’intervento di ricostruzione, definito timpanoplastica, avviene in uno o più tempi chirurgici, a seconda della severità del danno. Spesso si ricostruisce dapprima la membrana timpanica e, dopo almeno 6 mesi, si esegue la ricostruzione della catena degli ossicini.
Otite media cronica senza perforazione della membrana timpanica
Questa forma si presenta due diverse fasi evolutive: all’inizio si presenta come otite cronica sieromucosa, cui segue la forma timpanosclerotica. L’otite sieromucosa, tipica dell’età infantile, viene trattata con l’adenotomia e con il drenaggio trans-timpanico. La timpanosclerosi è, dal punto di vista funzionale, la forma più svantaggiosa di otite media cronica e rappresenta una vera sfida per il chirurgo otorino: l’orecchio medio è pieno di depositi calcarei che inglobano ed immobilizzano la catena ossiculare, la membrana è “crollata” all’interno del cavo timpanico. Spesso in casi del genere è addirittura opportuno desistere dall’intervento: la catena bloccata dalla timpanosclerosi non è riparabile con risultati definitivi e, spesso, le manipolazioni chirurgiche possono portare ad un ulteriore grave danno a carico delle strutture dell’orecchio interno con comparsa di una sordità neuro-sensoriale che va ad aggiungersi alla sordità esistente, aggravando il disagio del paziente.
