L’udito è uno dei sensi più importanti per nostra vita di relazione, per tale motivo nella pratica dello specialista otorinolaringoiatra la cura della sordità occupa un posto di particolare importanza.
Le cause della sorditá
Analizziamo brevemente il meccanismo di funzionamento dell’orecchio. Schematicamente possiamo dire che nell’orecchio esiste una parte meccanica (membrana timpanica + ossicini) che vibrando trasmette il segnale acustico ad una parte elettrica detta coclea, nella quale si genera l’impulso elettrico che porta il segnale al cervello (vedi link). A seconda del distretto dell’orecchio che risulta malfunzionante, le sordità si distinguono quindi in:- sordità trasmissive dovute ad un “inceppamento” della parte meccanica. Fanno parte di questo gruppo le sordità che compaiono in seguito ad un tappo di cerume che chiude il condotto uditivo esterno, durante un’otite, in seguito a rottura della membrana timpanica o a blocco degli ossicini come nell’otosclerosi.
- sordità percettive (o neuro-sensoriali) conseguenti ad un danno dei “circuiti elettrici” dell’orecchio. Le forme più comuni sono la sordità da invecchiamento (presbiacusia), la sordità da rumore e molte forme di sordità congenita.
- sordità miste, cioè con una componente meccanica ed una neuro-sensoriale.
- Perdita di sensibilità. I suoni ascoltati appaiono molto lievi, le voci diventano flebili ed incomprensibili. È come se il “volume” del mondo si fosse abbassato. Abbiamo quindi una diminuzione dell’intensità dei suoni. Si tratta di un problema di tipo “quantitativo”.
- Perdita di discriminazione. Il termine discriminazione definisce un’importante funzione del nostro orecchio. Vediamo in cosa consiste. Nella vita di relazione tutti ci troviamo ad affrontare discussioni contemporaneamente con più persone in ambienti molto rumorosi, come un ristorante o un locale pubblico affollato. In tali casi percepiamo che la comprensione della conversazione richiede da parte nostra un maggiore sforzo, più attenzione, e tuttavia riusciamo a “estrarre” dal caos dei suoni che pervengono al nostro orecchio esattamente le parole che ci interessano, pronunciate dal nostro interlocutore. Questa proprietà viene definita discriminazione. La perdita di discriminazione è tipica delle sordità neuro-sensoriali: in tali casi, oltre al calo di sensibilità dell’orecchio, si registra un altrettanto importante calo di capacità discriminativa, e si raggiunge una situazione veramente paradossale: il paziente sente parlare ma non capisce le parole dette. Abbiamo quindi un’alterazione della qualità del suono percepito.
- Riduzione del campo dinamico. Si tratta di uno strano fenomeno per il quale l’orecchio malato, al crescere di intensità di un suono, passa rapidamente dal “non ci sento” al “ci sento troppo forte, abbassa la voce che mi dai fastidio”. Tali risposte sono tipiche degli anziani presbiacusici che ad un livello di intensità normale non sentono, ma si ribellano per il fastidio appena si alza la voce.
- sordità trasmissiva = perdita quantitativa
- sordità neurosensoriale = perdita quantitativa + qualitativa
Analizziamo adesso alcuni aspetti delle due più frequenti forme di sordità.
La sordità da rumore
Le onde sonore sono delle vibrazioni meccaniche che impattando contro la membrana timpanica la mettono in vibrazione. L’impulso viene trasmesso con una forza, amplificata dalla catena degli ossicini (martello, incudine e staffa), al sistema di liquidi dell’orecchio interno dove genera un’onda, definita “onda migrante”, la cui ampiezza è proporzionale all’intensità, cioè alla violenza del suono. Comprendiamo quindi come l’esposizione a suoni molto forti per periodi prolungati possa causare un danno meccanico alle delicate strutture nervose che, stimolate dall’onda, generano l’impulso elettrico che si trasformerà in sensazione uditiva. Per tale motivo, nei lavori in cui notoriamente si superi la soglia di pericolo per l’udito, la legislazione impone l’uso degli otoprotettori. Il non portarli espone il lavoratore ad un lento e graduale deterioramento dell’udito che non viene percepito immediatamente, ma soltanto quando ormai è troppo tardi per porvi rimedio. Un aspetto particolare delle sordità da rumore, che sta attirando l’attenzione degli otorinolaringoiatri in tutto il mondo, è il danno uditivo che si osserva nei giovani che ascoltano per molte ore la musica ad alto volume con le cuffie, la cosiddetta sordità da MP3. Si tratta di una vera emergenza globale, molti ragazzi e ragazze che si espongono a musica ad alto volume per molte ore stanno diventando ipoacusici. Per far fronte a questo problema si sta proponendo di limitare la potenza di uscita delle cuffie dei riproduttori portatili.
Un caso a sé nel campo della sordità da rumore e la sordità da trauma acustico. Un caso esemplare è lo scoppio di un petardo o di un pneumatico vicino all’orecchio: in tali casi, la violenta onda meccanica trasmessa dal forte rumore, come uno tzunami devasta le strutture nervose dell’orecchio interno portando un immediato calo di udito, associato ad un potente acufene, spesso entrambi irreversibili.
La presbiacusia
La presbiacusia, considerato l’invecchiamento della popolazione, sta diventando anch’essa un problema sociale. Il calo dell’udito con l’età è un fenomeno che, entro certi limiti, può essere considerato normale in seguito all’invecchiamento. La sordità da invecchiamento varia da soggetto a soggetto in base a diversi parametri quali l’ereditarietà, il tipo di lavoro eseguito, l’esposizione nel corso della vita di sostanze tossiche (tabacco, alcool); nella pratica ambulatoriale in realtà vediamo pazienti oltre i 90 anni con un buon udito e a volte, poco più che 50enni con marcate sordità. La gravità sociale della presbiacusia sta nel fatto che il paziente non riuscendo più a partecipare alle discussioni con i familiari e gli amici tende progressivamente ad isolarsi e, dopo un certo periodo di tempo, a cadere in depressione. A volte si registrano vere e proprie forme di patologia psichiatrica in quanto l’anziano crede che la gente parli piano proprio per non fargli ascoltare discorsi importanti , senza rendersi conto che, in realtà, gli altri parlano come hanno sempre fatto.
La terapia protesica
La maggior parte delle forme di sordità da danno trasmissivo sono recuperabili chirurgicamente, invece per le sordità neuro-sensoriali l’unica possibilità di compensazione è il trattamento audio-protesico. Per quanto concerne il trattamento chirurgico delle malattie dell’orecchio e delle sordità trasmissive ad esse connesse rimando al capitolo specifico (cliccare qui). Iniziamo con un primo importante quesito: quando è necessario utilizzare una protesi? Occorre differenziare tra adulto e bambino.
Sorditá infantili
Nel bambino piccolo, tra il 2° ed il 3° anno di età avviene la fase più importante di sviluppo del linguaggio. Un bambino piccolo con un grave deficit uditivo, non correggibile differentemente, necessita obbligatoriamente di un supporto protesico altrimenti, oltre al problema della sordità, ci si presenterà il problema dell’alterazione del linguaggio. Il bambino impara a parlare per imitazione, ascoltando. Il bambino completamente sordo, se non supportato, diventa muto: questa è l’origine del sordomutismo. Il bambino con un deficit uditivo grave ma non totale impara a parlare, ma, ascoltando le parole distorte, le riproduce altrettanto distorte. Tale fenomeno è definito tecnicamente dislalia audiogena. Una corretta e tempestiva protesizzazione aiuta a consentire al bambino una normale socializzazione e a prevenire l’insorgenza dei disturbi del linguaggio, pertanto il bambino ipoacusico deve essere protesizzato presto e bene.
Sorditá dell’adulto
Nelle persone che perdono l’udito in età adulta non ci sono rilevanti problemi a carico del linguaggio. Nell’adulto il linguaggio è consolidato ed il calo di udito non intacca il patrimonio verbale. L’unico evidente effetto riguarda la perdita di un efficace controllo del volume della voce: è noto infatti che le persone affette da un calo di udito tendono ad alzare la voce. Ciò avviene poiché noi tutti, parlando, controlliamo il volume della nostra voce ascoltandoci. Ovviamente, se le orecchie non funzionano bene il controllo non funziona e tendiamo ad alzare la voce. Un esempio in tal senso: se proviamo ad indossare delle cuffie ed ascoltare musica mentre parliamo inizieremo con tutta probabilità a gridare senza accorgercene, proprio per la perdita del controllo uditivo. Nella sordità insorta in età adulta il paziente avverte in genere da solo il crescente disagio nella vita quotidiana, sia in privato che sul lavoro. La sordità porta quindi lentamente ad isolarsi, evitando situazioni di imbarazzo legate a conversazioni che risultano sempre più difficili. Se ciò accade, vuol dire che la perdita uditiva ha raggiunto un livello che viene definito limite di idoneità sociale e che quindi è arrivato il momento di pensare ad un trattamento protesico.
Le protesi acustiche
- microfono
- circuito elettronico
- altoparlante
Esempi di diversi modelli di protesi auricolari
Il primo passo verso la protesizzazione avviene durante la visita specialistica dall’otorinolaringoiatra. Il medico ed il paziente si consultano e, se entrambi ne ravvisano la necessità, si programma l’applicazione di un ausilio audioprotesico. Lo specialista fornisce alcune importanti indicazioni sull’anatomia ed il tipo di perdita al tecnico che provvede a preparare la protesi. L’audioprotesista è un tecnico altamente specializzato che personalizza la protesi per il singolo paziente. Si tratta di un lavoro che richiede esperienza, conoscenza e passione: anche la protesi più costosa, se non adeguatamente “preparata” per il singolo paziente non potrà dare risultati soddisfacenti. Specialmente nelle sordità neuro-sensoriali la presenza dei problemi legati al calo di discriminazione ed al restringimento del campo dinamico creano spesso enormi difficoltà ai tecnici nella fase di adattamento. Una volta individuata la protesi adatta, il tecnico ed il paziente si incontrano ripetutamente per piccoli aggiustamenti sia della “vestibilità” della protesi che del funzionamento, fino a giungere al risultato ideale. Questa fase viene definita adattamento protesico.
È molto importante che il paziente utilizzi la protesi con costanza: solo così i circuiti neuronali cerebrali che sono coinvolti nell’udito diverranno sempre più familiari con il nuovo tipo di segnale acustico; chi indossa la protesi soltanto sporadicamente fatica molto ad abituarsi al nuovo udito e percepisce l’apparecchio come un fastidioso corpo estraneo. Un altro aspetto importante riguarda la tempestività di protesizzazione nell’anziano: persone che per molto tempo hanno avuto un udito molto scadente perdono gradatamente la capacità di tradurre i suoni della voce umana nelle parole corrispondenti: è come se si sentisse parlare ma in un’altra lingua sconosciuta. Tale fenomeno è dovuto al fatto che la zona del cervello deputata all’udito, non ricevendo uno stimolo adeguato dalla vie acustiche, attraversate ormai da tempo da un segnale molto flebile, si disabitua all’ascolto. È quindi importante attendere per la protesizzazione, ma non troppo, specie nella persona anziana.
Esistono numerosi diversi tipi di protesi acustiche, dalle “storiche” protesi retro-auricolari ai moderni apparecchi “peri-timpanici” che scompaiono integralmente nel condotto uditivo esterno e non sono visibili. Le moderne protesi digitali sono molto complesse e costose: è opportuno scegliere con attenzione, facendosi consigliare dal tecnico per scegliere esattamente il modello adatto ai propri bisogni. Esistono poi delle protesi particolari come la BAHA che, come degli impianti dentali, viene applicata chirurgicamente da parte dello specialista otorinolaringoiatra. Si tratta di un perno osseo che viene fissato dietro l’orecchio, al quale si ancora la protesi. L’ultima frontiera della cura della sordità è costituita dalle cosiddette protesi impiantabili, come il sistema CARINA: si tratta di vere protesi che, chirurgicamente, vengono posizionate dallo specialista ORL all’interno dell’orecchio ed hanno il vantaggio di non dover essere mai tolte, anche per fare il bagno e la doccia, oltre che di non essere visibili. I fattori che limitano la diffusione di protesi impiantabili sono oggi i costi elevati, non sempre sostenuti dal SSN e la necessità di un intervento di microchirurgia dell’orecchio per l’impianto. Per le sordità totali, cioè con minimi o assenti residui uditivi, si utilizzano gli impianti cocleari o addirittura gli stimolatori del tronco encefalico: si tratta di sussidi protesici avanzati, molto complessi, in grado di restituire l’udito a persone prive di ogni residuo.
