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La poliposi nasale: aspetti chirurgici

La poliposi nasale è sicuramente  la più  seria patologia benigna del naso.

Si tratta di una malattia abbastanza frequente (circa 10% della popolazione adulta), caratterizzata dal punto di vista sintomatologico da:

1) costante ostruzione nasale
2) perdita dell’olfatto
3) presenza di secrezioni nasali a volte maleodoranti
4) frequenti infiammazioni recidivanti delle basse vie aeree (bronchiti)


La malattia, inoltre, si accompagna frequentemente ad asma bronchiale ed allergie,  e spesso  ad un’INTOLLERANZA ALL’ACIDO ACETILSALICILICO (ASPIRINA) ed ai FANS (TRIADE DI WIDAL) che si manifesta con violente, a volte pericolosissime reazioni anafilattiche.

COS' E' LA POLIPOSI?
La poliposi consiste nella  graduale crescita di neoformazioni morbide, simili alla gelatina, all’interno delle grandi cavità che si trovano nel massiccio facciale e sono appunto definite SENI PARANASALI.
I polipi si sviluppano lentamente, ostruendo tutte le cavità e portando quasi sempre ad un totale blocco della respirazione nasale, che risulta estremamente invalidante ed insopportabile per il paziente.

COME SI CURA?
La poliposi è stata da sempre la “bestia  nera” dell’otorinolaringoiatra nell’ambito delle malattie del naso.

Sino a pochi anni fa, infatti, la diagnosi corrispondeva quasi ad una condanna: non esistevano cure mediche valide ed i pazienti erano costretti a frequenti interventi chirurgici, molto traumatici, dovuti alla spiccatissima tendenza alle recidive della malattia. Fino alla seconda guerra mondiale la chirurgia della poliposi era pionieristica. Successivamente, diversi chirurghi, quali il Dr  Caldwell ed il Dr Luc, Il Dr Killian, il Dr Riedel ed altri  misero a punto interventi per la cura delle sinusopatie e delle poliposi. Tali interventi, eseguiti routinariamente in tutto il mondo fino agli anni '80, erano caratterizzati da accessi esterni che prevedevano la sezione delle pareti ossee dei seni  ed un  forte traumatismo locale. Purtroppo, malgrado l'invasività di tali operazioni,  la frequenza delle recidive  era altissima.  Nella mia esperienza personale, il caso più clamoroso riguarda un paziente che mi si è presentato con una massiccia recidiva dopo ben 27  diversi interventi subiti nel corso degli anni!!
La marcata tendenza alle recidive, l'invasività degli interventi, la scarsa e temporanea risposta alle cure mediche  hanno  contribuito alla fama di malattia incurabile,  che la poliposi nasale ha tuttora tra la popolazione e, spesso, anche tra i medici di medicina generale, tanto che molti pazienti la accettano e la subiscono.


In realtà  le cose sono cambiate.

Oggi, grazie alle moderne tecniche chirurgiche micro-endoscopiche,  che si basano sulle rivoluzionarie scoperte del Prof. Messerklinger dell’Università di Graz (Austria) ed all’evoluzione dell’imaging radiologico con la TAC SPIRALE  e la RM,  è possibile ottenere eccellenti risultati nella cura della poliposi, minimizzando le recidive. Nella moderna tecnica endoscopica l'intervento viene eseguito utilizzando delle ottiche collegate ad una sistema video, utilizzando strumenti di microchirurgia, laser o altri apparecchi definiti DEBRIDER, a seconda delle necessità del singolo caso. 

VOLUMINOSO  POLIPO  NASALE  APPENA  ASPORTATO (4x2 cm)


La moderna chirurgia della poliposi nasale.

Il trattamento consiste in una tecnica definita "etmoidectomia"  poichè  consiste nella rimozione di alcune strutture ossee dotate di sottilissime pareti che delimitano delle cellette e costituiscono una struttura "ad alveare" definita etmoide.

L'etmoide è localizzato ai lati del naso, tra la cavità nasale e l'orbita e svolge un ruolo decisivo per il benessere delle altre cavità paranasali.
Infatti le altre strutture (il seno mascellare localizzato sotto l'orbita, il seno frontale localizzato sopra l'orbita ed il seno sfenoidale posto dietro l'orbita) dipendono totalmente dall'etmoide per i rifornimenti di aria essenziali per restare sane.
La mancanza di un flusso di aria ha come conseguenza l'accumulo di muco, cui segue un'infiammazione ed un gonfiore (edema) della mucosa.

Pertanto qualsiasi malattia porti ad un blocco dell'etmoide avrà per conseguenza un blocco di tutti gli altri seni paranasali.

Inoltre è proprio all'interno delle cellule etmoidali che nasce la maggior parte dei polipi.

Nella sinusite poliposa gli altri seni paranasali si ammalano sempre in conseguenza della patologia etmoidale e spesso sono colmi di muco ma non di polipi.

Il trattamento chirurgico dell'etmoide (etmoidectomia) adempie quindi ad un doppio scopo:
 

  • eliminare i polipi e le loro radici
  • ripristinare il flusso dell'aria verso gli altri seni paranasali.


Si tratta di un intervento doppiamente delicato.

E' delicato nel senso che, se adeguatamente eseguito, non risulta doloroso per il paziente.
E' delicato poichè richiede molta perizia da parte del chirurgo per la peculiare posizione in cui si trova l'etmoide, circondato da strutture "nobili" come l'occhio, le meningi, alcuni nervi ed arterie, che non devono essere traumatizzati durante l'operazione; per tale motivo prima di giungere ad eseguirlo i chirurghi ORL devono sottoporsi ad un lungo periodo di training ed essere seguiti da tutors.

Nel nostro centro presso l'Ospedale "Sacro Cuore"   teniamo annualmente corsi che mirano a divulgare la moderna chirurgia dei seni paranasali tra gli specialistio ORL (VEDI LINK)


Prima dell'intervento il paziente deve eseguire delle cure prescritte dallo specialista che hanno lo scopo di minimizzare lo stato di infiammazione del naso.

Non dobbiamo dimenticare che la sinusite, come dice il nome (in medicina tutti i termini che finiscono in -ite indicano infiammazione, come colite, gastrite, otite etc) è una malattia infiammatoria.

Operare in un terreno molto infiammato è difficile, espone il paziente a rischi maggiori e può dare una cicatrizzazione insoddisfacente.
Va inoltre ricordato che molto spesso la sinusite cronica poliposa si associa ad altre patologie del naso come la deviazione del setto nasale  e la rinopatia cronica ipertrofica, patologie che devono essere corrette anch'esse, pena la mancata guarigione della sinusite.

Quindi spesso è necessario eseguire 3 interventi in un unica seduta: l'etmoidectomia, la settoplastica e la turbinoplastica.

In molti centri si adotta una politica che porta a scorporare gli interventi  e pertanto ai pazienti vengono assegnati due tempi chirurgici: un primo intervento in cui si corregge la deviazione del setto e l'ipertrofia dei turbinati, seguito dopo alcuni mesi dall'etmoidectomia.

Nel nostro centro predilegiamo la soluzione unica: per evitare al paziente doppio ricovero e doppia anestesia cerchiamo, nell'ambito del possibile, di accorpare i passaggi chirurgici.
Ciò presuppone però un buon trattamento pre-operatorio che porti lo stato di infiammazione del naso ad un livello giudicato accettabile dal chirurgo e  consenta di risolvere  tutti i problemi che la patologia nasale presenta in un'unico tempo chirurgico. 


L'etmoidectomia si esegue in anestesia generale. Al risveglio il paziente avrà il naso ostruito da due soffici spugne che verranno asportate dopo 2 giorni.

Dopo la dimissione viene generalmente eseguito un primo controllo dopo 7-10 giorni.

Successivamente, in base all'evoluzione delle ferite, vengono pianificati dei controlli cadenzati  durante i quali si dovrà lavorare
 

  • A livello locale verificando la bontà della cicatrizzazione e indirizzandola se necessario con l'utilizzo di farmaci, lavaggi e medicazioni, per evitare che la mucosa malata tenti di rigenerare i polipi
  • A livello generale agendo sui vari aspetti dell'organismo che possono influenzare negativamente la già spiccata tendenza a recidivare della malattia.


Appare chiaro che la lotta contro la poliposi debba essere ben congegnata in un'azione combinata tra medico e paziente.

Ribadisco ancora una volta che la sola asportazione dei polipi, per quanto radicale, non è in grado di proteggere il paziente dal pericolo di frequenti ricadute di malattia.

La poliposi nasale è una malattia infida ma curabile: occorre esserne coscienti e non farsi ingannare dall’apparente benessere ottenuto dopo l'intervento.

Naturalmente la ripresa di una normale respirazione e dell'olfatto dopo mesi o anni di sofferenze porta molti pazienti a rifiutare l'idea di doversi ancora curare.

Tuttavia proprio la fase post-operatoria è la più critica in quanto,  durante la cicatrizzazione,  si decide il destino del naso: guarigione o recidiva. 

Eseguendo attentamente le cure prescritte per i tempi indicati e rispettando le indicazioni sullo stile di vita e l’alimentazione,  sarà possibile liberarsi dalla malattia.


F.A.Q.

Dopo l'intervento quali sono i campanelli d'allarme per una recidiva?

R: L'intervento di etmoidectomia, che serve a  curare la poliposi nasale, comporta una notevole modifica dell'anatomia del naso. Il paziente, dopo l'intervento, ha una respirazione molto buona. In caso di recidiva, i polipi  iniziano a formarsi nella regione superiore del naso, cioè nella zona olfattoria e da lì crescono lentamente verso il basso. Quindi il primo importantissimo segnale che qualcosa non va è la perdita dell'olfatto. La respirazione, in caso di recidiva, resta invece buona quasi fino al momento in cui i polipi hanno invaso interamente la cavità nasale. Si tratta quindi di un sintomo tardivo che non va considerato. Un paziente operato di poliposi che si presenti dallo specialista con un'ostruzione nasale è quasi sempre ormai da rioperare!!!.


I polipi nasali possono degenerare?

R: I polipi flogistici, i più comuni, assolutamente no. Occorre tuttavia essere molto attenti. Esiste una patologia definita PAPILLOMA INVERTITO, che presenta lesioni simili ad una poliposi, ma sostanzialmente diverse nel comportamento biologico, in quanto hanno una tendenza invasiva localmente, tendono a distruggere ed infiltrare le strutture ossee e possono degenerare in veri e propri cancri. Per tale motivo è essenziale sempre eseguire un prelievo bioptico per esame istologico, oltre che un esame endoscopico, quando si pone la diagnosi di poliposi nasale


E' proprio necessario eseguire la TAC?
R: Assolutamente sì. La TAC è uno strumento indispensabile nello studio preoperatorio del paziente ed in sala durante l'intervento


La malattia è monolaterale?
R: E’ molto raro. La vera poliposi è sempre bilaterale. Lesioni simili ai polipi ma monolaterali sono sempre sospette per avere un'altra origine e vanno indagate in maniera approfondita


La poliposi è ereditaria?

R: No, non esiste un'ereditarietà diretta. Potremmo parlare di un'ereditarietà di “terreno”,  nel senso che spesso, in una famiglia, vi sono pazienti con poliposi ed altri parenti affetti ad esempio da asma. Le due patologie, come abbiamo visto, sono a volte correlate.

L'intervento è doloroso?
R: La chirurgia del naso ha una,  meritata,  pessima fama tra la popolazione. Possiamo affermare che oggi, con l'associazione di tecniche chirurgiche moderne e ottimali scelte farmacologiche, si ottiene una fase post-operatoria sostanzialmente libera dal dolore. La maggior parte dei pazienti riferisce solamente un lieve mal di testa. (link Progetto Ospedale senza paura)


L’asportazione dei tamponi è fastidiosa?
R: No. I moderni tamponi sono delle morbide spugne, denominate MEROCEL , che diventano viscide e scivolano fuori dal naso in un attimo senza causare dolore.


Dopo l'intervento avrò ematomi, sarò gonfio in faccia?

R: Con le tecniche utilizzate nella moderna chirurgia non si ha alcuna alterazione visibile del volto, anche nell'immediata fase post-operatoria.

Dopo l'intervento inizierò subito a respirare bene?

R: No. Ovviamente l'intervento è un trauma per le strutture nasali che, per diversi giorni, rimarranno gonfie come durante un raffreddore e produrranno molte secrezioni. Il mix di edema e secrezioni provoca un'ostruzione che perdura, generalmente, fino alla visita di controllo.